ホームステイ申し込み用紙

出来れば英語でのご記入を願います。

(* 印記入必要)
個人情報:
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*電子メールアドレス:



(ホームステイを申し込む前にESLコースの登録を行ってください。)
家族背景:
何人家族ですか。
家族構成:      兄弟   姉妹   
家族と離れて滞在するのは今回が初めてですか。 はい  いいえ 
今までに外国を訪れたことがありますか。 はい  いいえ 
今回が初めてのホームステイですか。
はい  いいえ 
緊急連絡先:

(緊急時に連絡が取れる方の情報を出来るだけ詳細にご記入ください。)

: :
本人との関係:
住所: アパート番号:  

都道府県:

郵便番号: 国名:
電話番号: ファックス:
電子メール:



健康:
1. 食事制限をされていますか。 はい    いいえ 
はいと答えた方は、詳細にご記入ください:
2. アレルギーがありますか。 はい    いいえ 
はいと答えた方は、詳細にご記入ください:
3. 煙草を吸いますか。 はい    いいえ 
4. 禁煙家庭を希望しますか。 はい    いいえ  どちらでもよい   
個人の好み/趣味:
(出来るだけ詳細に答えてください。 ぴったり合う家庭を見つけるのに必要です。)
1.どんな食べ物が好きですか。
2. どんな食べ物が苦手ですか。
3. 家族構成/ペットの希望:
する  しない  どちらでも 
する  しない  どちらでも 
外国人留学生 する  しない  どちらでも 
小さい子供 する  しない  どちらでも
10代の子供 する  しない  どちらでも 
4. 趣味や興味あるエンターテインメントは何ですか。


5. スポーツや野外活動はすきですか。 はい  いいえ 
はいと答えた方は、詳細にご記入ください。
6. カナダで行ってみたい場所や、してみたいことはありますか。


7. 自分を表していると思う言葉をチェックしてください。
うちとけやすい  独立心旺盛  社交的  恥ずかしがり      真面目 

落ちついている   静か               何でもやってみたいと思う     明るい

責任感が強い       おもしろい  創造的 
8. その他、自分自身についてご記入ください: